En 2006 el PBI Argentino alcanzó los 177.000 millones de dólares. El gasto en salud apenas supera hoy los 11.000.000 millones de dólares, el 6,2% del P.B.I.


De este 6,2%, el 2,7 % (es decir mas del 40% del total del gasto) corresponde al gasto directo de bolsillo de la población.

En tanto el gasto estatal consolidado proyectado para el 2006 es de 2.800 millones de dólares, el 1,6% del PBI. El presupuesto del Ministerio Nacional de Salud es de 700 millones de dólares el 0,39% del PBI.

El pago de la deuda al FMI equivale a tres años y tres meses de los presupuestos de salud en conjunto de la Nación, las 24 provincias y todos los municipios.

Con este 1,6% del PBI se atiende al 47% de los argentinos.

Es sabido que las Obras Sociales que atienden a los trabajadores registrados y a los jubilados distan mucho de la equidad, la universalidad, la gratuidad y la integralidad que serían necesarias.

Siguen siendo cajas negras que financian la gobernabilidad a través de la prebenda sistemática a dirigentes sindicales amigos (y que son parte) del poder.

Pero por un minuto obviemos esta conocida historia y miremos solo los fríos números. Agregando el gasto consolidado del Sistema de Seguridad Social, equivalente al 1,9% del PBI, atendiendo al 42% de la población, veríamos que el 90 % de la población argentina se atiende con el 3,5% del PBI. En el país más privatizado del mundo EE.UU., el gasto estatal en salud asciende al 7% del PBI.

No es de extrañar entonces que los argentinos gasten más de 4.000 millones de dólares de sus bolsillos en la compra de servicios de salud.

Desde la FESPROSA, el Foro Social de Salud y la Nueva Federación de Salud de la CTA impulsamos aumentar el presupuesto estatal consolidado a 8.800 millones de dólares, el 5% del actual PBI.

Con ello podríamos producir una revolución copernicana en la Salud Pública Argentina, creando un Sistema de calidad gratuito, eficaz, universal, equitativo e integral. El aumento propuesto (que podría realizarse de manera progresiva en el próximo lustro a razón de un incremento anual del 0,7% del PBI) tendría un efecto directo en la reducción de la pobreza (porque aumentaría el salario social), en la calidad de vida, en la reducción del desempleo (salud es mano de obra intensiva) y en la integración nacional, al garantizar un piso de derecho para todos los habitantes del país.

Los recursos están.

Hay que crear la fuerza social y política que lo haga posible.



Jorge Yabkowski - 22/8/06

Referencia 2 a) b)
PROPUESTAS DE LA COMISION DE OBRAS SOCIALES

La Comisión de Obras Sociales de la CGT, encabezada por Juan José Zanola, mantuvo una reunión con el presidente Néstor Kirchner en la que también participaron el ministro de Trabajo, Carlos Tomada, el de Salud, Ginés González García, y el Superintendente de Servicios de Salud, Rubén Torres. Durante el transcurso del encuentro, la Comisión realizó las siguientes propuestas:
 
1) Ingreso directo de los aportes y contribuciones a las obras sociales.
2) Fondo Solidario de Redistribución independiente del Presupuesto nacional.
3) Aplicación de la Ley Penal Tributaria incluyendo a morosos de aportes y contribuciones a las obras sociales.
4) Incremento de las contribuciones patronales de obra social en un 2%.
5) Formación de un fondo especial que persiga el cobro de las deudas patronales de aportes y contribuciones del sistema de obras sociales.
6) Eliminación de la obligación directa de las obras sociales de financiar el Programa Nacional de Discapacidad.
7) Cargo directo en la financiación por parte del Estado de los Programas de sida, alta complejidad, bulimia y anorexia.
8) Emisión de un bono de consolidación de deudas de las obras sociales.
9) Exclusión de las moratorias para los aportes y contribuciones
10) Evitar toda posible regionalización de las obras sociales.
11) Evitar un eventual débito automático por parte de algunos prestadores.
12) Prorrogar la Emergencia Sanitaria así como también la Emergencia Económica en las obras sociales.
13) Modificación del Proyecto de Ley del Monotributo


Referencia 2 c )

El PMO se financia en un 5-11 % ( www.elmedicoauditor.com.ar  > PMOe  > Cápitas  De michele et Al ) por vía de los coseguros  abonados en forma directa  al “adquirír” el bono para pagar la prestación . Los valores de estos coseguros no se actualizan desde  2002 , y mucha agua ha pasado bajo el puente en siete años. Sobre todo ha pasado agua verde, con aumento del valor del dólar de más del 100 % ( recordar que el costo de insumos importados influye en  35-50% del costo total de la salud ) y una inflación acumulada probablemente del mismo monto. Claro que los coseguros disminuyen la accesibilidad, pero también son reguladores del consumo suntuario. Garantizado el acceso a través de el desarrollo y adhesión a servicios de atención primaria , es imprescindible a los efectos de la estabilidad económica del sistema, que los coseguros se actualicen periódicamente en función de los ingresos generales del sistema y otras variables de actualización. De esta manera evitaremos también que aparezcan “ nuevas interpretaciones “ de las regulaciones vigentes, la mayor parte de las veces cuestionables jurídicamente, pero necesarias en tren de buscar bajo cada baldosa una monmeda que ayude a financiar el sistema.


Referencia Punto 2 d )

¿Regular la desregulación?
Explicaciones para una trágica historia de un proceso sin inocentes. Por el Dr. Rubén Torres. Director de la Maestría en Sistemas de Salud y Seguridad Social de Isalud
Tarde, y lamentablemente creo que mal, se está colocando en la agenda de discusión el tema de la abominablemente1 llamada “desregulación”. En Mitos y Realidades de las Obras Sociales2 dedicamos un capítulo entero a este tema, pero desde mucho tiempo antes opinamos desfavorablemente sobre muchos de los aspectos del mismo, y en esta misma revista, el año anterior dedicamos una columna a él3 . Además, la llamada “desregulación” fue asimétrica, pues no se “desreguló” el funcionamiento de las obras sociales (es más, se incrementó su regulación: creación de la Superintendencia de Servicios de Salud, ley de funcionamiento, PMO, etc.) mientras que otras instituciones privadas participantes de este sector de mercado irregular quedaron huérfanas de regulación hasta el día de hoy (empresas de medicina prepaga). Si bien es cierto que fueron sometidas al cumplimiento del PMO (ley 24.754), (con el pequeño “olvido” de no definir la autoridad de policía de esa obligación…) y no se tomaron los recaudos necesarios para adecuar el cumplimiento de ese PMO a las condicionalidades elementales de un sistema de seguros (por ejemplo, valorar su costo antes de garantizar su derecho), las obras sociales se vieron obligadas a su cumplimiento con ingresos fijos (aportes y contribuciones), mientras las entidades prepagas lo afrontaron durante mucho tiempo con un mercado de precios libre.

En pleno auge de las políticas neoliberales, la “desregulación” se estableció en el entendimiento de que la ausencia de competencia entre las entidades financiadoras-prestadoras que gozaban del derecho sobre los aportes de poblaciones cautivas provocaba una gran oportunidad de corrupción, y que su instalación reduciría drásticamente la misma, además de provocar una disminución de los costos con el consecuente efecto sobre las cargas sociales4 . Este último efecto no se produjo, y demás está decir que respecto de los costos resulta realmente gracioso (o inocente o ¿malintencionado?), que economistas avezados puedan opinar esto. Además, si bien la transparencia y la correcta información de los beneficiarios mejoran las condiciones para el ejercicio de la libre elección de los usuarios y acentúan los incentivos para evitar el desarrollo de conductas discriminatorias u oportunistas, en un mercado irregular como el de la salud, la competencia es condición necesaria, pero no suficiente para establecer equidad, eficiencia y solidaridad.

El “poderoso” argumento esgrimido para poner en marcha la “desregulación”: terminar con la cautividad de los beneficiarios, fue claramente pervertido con la instrumentación financiera y regulatoria del traspaso (diseñada por los “expertos” ¿con la aquiescencia?, ¿o la ignorancia? del resto de los participantes), y realmente permitió el fin de la cautividad…, pero sólo de aquellos que por su nivel de aportes y/o salarial pudieron acceder a ella (pagando los copagos planteados por las entidades privadas)5 . Esa instrumentación (opción con la totalidad del aporte y contribución) vulnera íntimamente la concepción básica de la seguridad social: el que más gana más aporta, a fin de establecer una compensación solidaria que permita brindar a todos una prestación en base a sus necesidades e igualitaria en acceso y calidad. En un sistema como el nuestro, organizado por ramas de actividad, el permitir el traspaso con la totalidad del aporte rompe ese criterio solidario hacia adentro de cada obra social (sólo mínimamente paliado con el subsidio automático nominativo), y entre la totalidad de los beneficiarios de la seguridad social (más resguardado por la utilización del Fondo Solidario de Redistribución (FSR) para el pago de prestaciones de alto costo. En este aspecto la propuesta de permitir la opción con sólo una porción de la cotización (ya sea el promedio salarial de la actividad, el de la totalidad del sistema o el del salario mínimo como se está pensando) resulta una solución adecuada para preservar la solidaridad. La pregunta que cabe aquí es si para el imaginario de una parte de nuestra comunidad (los de mayores ingresos) el acceso a la salud ha dejado de ser un bien de usufructo universal y solidario, para convertirse en un bien de consumo individual relacionado con la capacidad de compra de cada uno (no existen acaso entidades de “consumidores” en salud…), ¿todos querrán un sistema solidario? Ello posiblemente explique la resistencia de algunos sectores y legisladores. En este mismo aspecto no puedo coincidir con la intención de que el porcentaje restante de la cotización quede en poder de la obra social abandonada por el beneficiario, porque esto supone un clarísimo incentivo a la ineficiencia. Ese aporte debe ser derivado al FSR a fin de formar parte del subsidio automático por edad y sexo, que de esta forma llegaría como compensación a aquellas obras sociales que por su buen desempeño captan actualmente un gran número de beneficiarios de bajos salarios de otras obras sociales ineficientes, provocando lo que he dado en llamar “la trampa de la eficiencia o del éxito”6 . Esto posiblemente explique la resistencia de algunos dirigentes sindicales, al igual que la decisión de que el afiliado deba permanecer no menos de 6 meses en su obra social “de origen”. Cada sindicato tiene el derecho a ser el marco natural de contención de sus afiliados; pero este legítimo derecho no puede colisionar con otro igualmente auténtico: el de cada afiliado de tener acceso equitativo al mejor servicio de salud posible. Las obras sociales cumplen un rol social que excede ampliamente el de los gremios, y su gerenciamiento profesional y el uso transparente de los recursos nada tienen que ver con el encuadramiento del trabajador: su objetivo es otorgar a todos los beneficiarios la mayor protección sanitaria independientemente de su actividad sindical. Alguna vez dije: si las obras sociales quieren tener cautivos a sus beneficiarios, que los “cautiven” con la calidad de sus servicios. Por supuesto, esto exige una correcta regulación de la medicina prepaga, especialmente que apunte más a proteger a los muchos que no pueden acceder a ella que a los pocos que pueden hacerlo. Una solución posible: incluir para las EMPP que quieran participar del sistema una regulación de control financiero, gasto y obligaciones similares a las de las obras sociales, incluyendo su participación en el FSR, pero con aportes por la totalidad de lo desembolsado de bolsillo por cada beneficiario7 . Las EMPP utilizan el financiamiento del FSR para las prestaciones de alto costo y baja incidencia de sus afiliados “corporativos”, y además cobran un copago adicional por sus planes, además de la cotización social de esos afiliados. En consecuencia, al no aportar al FSR por esos copagos, perjudican a los afiliados más pobres de las obras sociales en beneficio de los más ricos (o del overhead de las compañías de medicina prepaga). Esto (entre otras cosas) posiblemente explique la resistencia de las EMPP.

Creo que nadie duda del legítimo derecho que asiste al beneficiario de una obra social de abandonarla y optar por otra, si la primera no le brinda los servicios con la calidad pretendida. Hoy, se plantea nuevamente la discusión sobre la legitimidad de este derecho, y desde algunos sectores se coloca la suspensión de los traspasos como alternativa. Esto no representa una solución, sino simplemente ignorar el problema negando los derechos de los beneficiarios. Faltó explicar alguna otra resistencia, como la de los dirigentes que asociados a las EMPP comparten la “inocencia” de ambos sectores. Y por último explicar otra gran ausencia, posiblemente la que dio lugar y permitió las “resistencias”: la de un Estado inteligente y presente, que la mayoría de las veces se ha limitado exclusivamente a denunciar la corrupción de un sistema cuya fiscalización, control y regulación es su exclusiva responsabilidad… y hasta ahora, por lo menos, no se ha desregulado.

1. La adjetivo así, porque más allá de su sonido cacofónico, hablar de desregulación en el espacio de la salud representa uno de los caracteres (lamentablemente) diferenciales del sistema argentino, ya que hoy nadie en el mundo discute la necesidad de regular en este campo. Resulta inexplicable (¿o no?), que los referidos “expertos” ignorarán que todos los países desarrollados desregulan ciertas actividades, pero jamás dejan de regular aquellos bienes públicos, meritorios o sociales que hacen a la cohesión y protección social de sus ciudadanos, o que por la irregularidad de sus condiciones de competencia o suministro no pueden garantizar el acceso en condiciones igualitarias para todos: y justamente la salud cumple estas dos condiciones.
2. Ediciones ISALUD, Buenos Aires, 2004, pag. 181 a 197.
3. Véase “El tema de la desregulación: preguntas y respuestas”.
4. Al respecto véase: El sistema de seguridad social. Una propuesta de reforma. FIEL, Bs. As., 1995.
5. El 75% de los que optaron son gerentes, directores o personal “fuera de convenio”, con sueldos promedio un 60% más alto del de aquellos que no optaron; el 54% de los que optaron forma parte del 25% de la población con sueldos más altos del sistema de seguridad; más del 60% de los que optaron no lo hicieron por decisión propia, sino a través de mecanismos corporativos…y el 47% está insatisfecho con esa cobertura corporativa. Datos tomados del “Estudio sobre opciones de cambio” del programa de Reconversión de las obras sociales, 2003.
6. La práctica demuestra que las o. sociales que son correctamente gestionadas y brindan los servicios adecuados logran la fidelidad de sus beneficiarios (excepto aquellos, que por capacidad de pago y/o la visión consumista descripta más arriba deciden marcharse). El hecho de que varias obras sociales incorporen (por su calidad) casi tantos afiliados como los que pierden, es prueba de ello; y este último hecho amerita incentivar positivamente a estas o. sociales, que de persistir el regimen actual estarán condenadas; ¡increíblemente! a la desaparición, como resultado de un éxito de gestión que las torna elegibles para una multitud de beneficiarios de o. sociales negligentes o inviables que provocan la emigración de sus afiliados (mayoritariamente de bajos salarios), provocando una caída notable de sus ingresos, atendiendo a los más pobres y de mayor riesgo

Fuente: Revista Médicos

Regulación de la Medicina Pre Paga
Dr De Michele Enrique

El proyecto que aquí presentamos es el que trabajamos con la Presidencia de la Comision de salud  de Diputados de la Provincia de Santa Fé, con las necesarias adecuaciones a la realidad de la actividad. Resume mas de 12 años de experiencia en regulación de la medicina pre paga.
Este proyecto tiene algunas fortalezas que le otorga viabilidad parlamentaria . Sobre todo  EVITAR LA SELECCIÓN ADVERSA DE AFILIADOS .
Claro que debe  solucionarse el problema financiero que ello ocasiona ( y que es imposible de soslayar, tanto como que sería posible  que alguien que no aportó al sistema, se inscriba, pague una cuota  y reclame millones de pesos en prestaciones ).

Se diseñaron entonces una serie de mecanismos de amortiguación, la mayoría de ellos con sustento en legislaciones  previas similares para otros subsectores o sectores  y el necesario  aporte del estado para algunas situaciones  prestacionales ocurridas  en periodos muy cercanos al ingreso del afiliado.
De esta forma   se da respuesta a las necesidades sociales  y de salud por un lado, y se evita llevar a la bancarrota a un subsector importante de la prestación.


MARCO REGULATORIO DE LA MEDICINA PREPAGA
CAPÍTULO I
DISPOSICIONES GENERALES
 
ARTÍCULO 1º: OBJETO. La presente ley tiene por objeto establecer el régimen de regulación de las empresas de medicina prepaga, como también los planes de adhesión voluntaria  que brinden los Agentes del Seguro de Salud (ASS) contemplados en las leyes 23.660 y 23.661 y las cooperativas, mutuales, asociaciones civiles y fundaciones y en general todo ente que, no comprendido en las definiciones anteriores, ejerzan la actividad de Medicina Prepaga en el ámbito de la provincia de Santa Fe.
Las disposiciones de la presente no impiden el ejercicio autónomo de los derechos y acciones de los usuarios establecidos en la ley 24.240, 26.361, 25.156 y 22.802.

ARTÍCULO 2°: INTERÉS JURÍDICO TUTELADO. Establécese que la presente ley regula los servicios brindados por los sujetos mencionados en el artículo precedente,  ya que dicha regulación tiende a proteger las garantías a la vida, salud, seguridad e integridad de las personas, e importa un compromiso social con sus usuarios; por lo que a efectos de la presente ley se los consideran servicios de trascendental función social.

ARTÍCULO 3º: DEFINICIONES. 
Empresas de medicina prepaga. Se considera empresa de medicina prepaga a toda persona física o jurídica, cualquiera sea el tipo comercial elegido, figura jurídica y/o denominación que adopten cuyo objeto consista en brindar prestaciones de promoción, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria arancelada ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados o contratados al efecto, sea por contratación individual o corporativa. Se otorgará igual tratamiento a los fines de la presente ley a los planes de salud contratados a Empresas de Medicina Prepaga abonados total o parcialmente con fondos que provengan de adhesiones por desregulación de aportes.
Prestación. Se entiende por prestación a los actos asistenciales, diagnósticos, preventivos o terapéuticos, otorgamiento de prótesis, medicamentos y todo otro acto que tenga por finalidad la protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana de los afiliados.
Cobertura. Se considera cobertura al porcentaje del costo de cada prestación que se encuentra a cargo de alguno de los sujetos comprendidos en el art. 1º
Planes de prestaciones integrales. Se entiende por planes de prestaciones integrales a aquellos que prevean la prestación del servicio de internación en cualquiera de sus niveles y especialidades.
Planes de prestaciones parciales. Se entiende por planes de prestaciones parciales a aquellos que no prevean internación de ninguna complejidad o que tengan por finalidad la protección, tratamiento y rehabilitación en un campo específico de la medicina.
Planes voluntarios. Se consideran planes voluntarios los brindados por los Agentes del Seguro de Salud (ASS) contemplados en las leyes 23.660 y 23.661, las cooperativas, mutuales, asociaciones civiles y fundaciones y en general todo ente que ejerza la actividad de la Medicina Prepaga en la Provincia de Santa Fe; con origen en la decisión individual del asociado, financiados por este y sin provenir de aportes obligatorios al Seguro de Salud (ASS)

ARTICULO 4: REGISTRO. Créase el Registro Provincial de Entidades de Medicina Prepaga, el cual comprenderá a todos los sujetos mencionados en el articulo 1º de la presente, y el Padrón Provincial de Usuarios, en el que se relevarán todos los datos que sean menester a fin de la aplicación de la presente ley, no debiendo en ningún caso contener datos que puedan afectar el derecho a la intimidad, conforme lo establezca en la reglamentación. Los padrones establecidos en el presente artículo estarán a cargo de la autoridad de aplicación y podrán ser consultados de acuerdo a lo establecido por la reglamentación, debiendo ser de consulta gratuita el Registro Provincial de Entidades de Medicina Prepaga.

ARTÍCULO 5º: LIMITACIONES. No pueden desempeñarse como titulares, fundadores, directores, administradores, miembros de los consejos de vigilancia, síndicos, liquidadores o gerentes de las entidades comprendidas en esta ley:
1. Los afectados por las inhabilidades e incompatibilidades establecidas por el artículo 264 de la ley 19.550;
2. Los inhabilitados judicialmente para ejercer cargos públicos;
3. Quienes por sentencia firme hubieran sido declarados responsables de irregularidades en el gobierno o administración de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley;
4. Los que ejerzan cargos públicos;
5. Los parientes hasta el segundo grado de consanguinidad de las personas establecidas en los incisos 3 y 4.

CAPÍTULO II
DE LA AUTORIDAD DE APLICACIÓN

ARTÍCULO 6º: AUTORIDAD DE APLICACIÓN. Es Autoridad de Aplicación de la presente ley,  el Ministerio de Salud de la Provincia de Santa Fe.

ARTÍCULO 7º: FUNCIONES. Son  funciones de la Autoridad de Aplicación:
a. Fiscalizar el cumplimiento de la presente ley y sus reglamentaciones en coordinación con las autoridades sanitarias de cada región o forma descentralizada que en el futuro se establezca;
b. Determinar las condiciones técnicas, de solvencia financiera, de capacidad de gestión y prestacional, así como los recaudos formales exigibles a las entidades para su inscripción en el Registro creado por la presente, garantizando la libre competencia y el acceso al mercado, de modo de no generar perjuicios para el interés económico general;
c. Fiscalizar y controlar la situación patrimonial y contable de los sujetos comprendidos en el artículo 1° de la presente, a partir de la información específica brindada por los mismos.
d. Fiscalizar el cumplimiento, por parte de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley, de las prestaciones del Programa Medico Obligatorio (PMO), lo establecido según la ley 24.754 y de cualquier otra que se hubiere incorporado al contrato suscripto;   
e. Otorgar la autorización para funcionar a los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley, evaluando las características de los programas de salud, los antecedentes y responsabilidad de los solicitantes o miembros del órgano de administración y los requisitos previstos en el inciso c.;
f. Redactar los modelos de contratos base, los que contendrán las prestaciones y modalidades mínimas que deberán ofrecer las entidades mencionadas como asimismo las Obras Sociales y sistemas de salud brindados por asociaciones mutuales, cooperativas y fundaciones;
g. Autorizar y fiscalizar los modelos de contratos que no sean alcanzados por el inciso anterior;
h. Autorizar en los términos de la presente ley y revisar los valores de las cuotas y sus modificaciones que propusieren  los sujetos comprendidos en su artículo 1º;
i. Calcular los porcentajes de las cuotas destinados a la conformación de los fondos establecidos en el artículo 9° de la presente;
j. Entender en la articulación de los mecanismos de pago de las prestaciones realizadas y facturadas por Hospitales Públicos u otros efectores del sector público provincial o municipal, de acuerdo a los valores establecidos por la normativa vigente;
k. Implementar los mecanismos necesarios, para garantizar la disponibilidad de información actualizada y necesaria para que las personas puedan consultar y decidir sobre las entidades inscriptas en el Registro, creado en el art. 4 sus condiciones y planes de los servicios brindados por cada una ellas, como así también sobre aspectos referidos a su efectivo cumplimiento y  la calificación de los servicios efectuados;
l. Disponer de los mecanismos necesarios en cada región o subdivisión que se establezca en el futuro, para recibir los reclamos efectuados por usuarios y prestadores del sistema, referidos a condiciones de atención, funcionamiento de los servicios e incumplimientos;
m. Establecer un sistema de categorización y acreditación de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley, así como los establecimientos y prestadores propios o contratados, evaluando estructuras, procedimientos, impacto y resultados;
n. Requerir periódicamente con carácter de declaración jurada a los integrantes del sistema de medicina prepaga y los demás sujetos contemplados en la presente, informes demográficos, epidemiológicos, prestacionales y económico-financieros, sin perjuicio de lo establecido por las leyes 19.550, 20.337 y 20.321;
o. Transferir y distribuir equitativamente en caso de quiebra, suspensión, cierre o cesación de actividades de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley, la cobertura de salud con sus afiliados a otros sujetos inscriptos en el Registro  que cuenten con similar modalidad de cobertura de salud y cuota. La transferencia se realizará respetando criterios de distribución proporcional según cálculo actuarial, debiendo contar con el consentimiento del usuario, atendiendo a la capacidad operativa de las entidades;
p. Regular y dictar normas sobre la publicidad de las empresas que presten los servicios contemplados en la presente aprobando o rechazando el contenido de la publicidad;
La autoridad de aplicación delegará las funciones de fiscalización y control a los Colegios de profesionales Médicos, como así también las funciones que considere necesarias para el mejor cumplimiento de los objetivos de la presente ley en la Comisión Evaluadora.

ARTICULO 8º: COMISION EVALUADORA. Créase, dentro del ámbito de la autoridad de aplicación, la Comisión evaluadora, constituida como mínimo por siete miembros cuyas funciones principales estarán encaminadas a especificar, tanto como sea posible, el alcance de las prestaciones incluidas en el Programa Medico Obligatorio, especialmente en cuanto a patologías y tratamientos incluidos, prótesis, ortesis, medicamentos y, en general, nuevas metodologías y tecnologías disponibles. Sus decisiones, no vinculantes, estarán basadas en la revisión de tecnologías, prescripciones del Programa Medico Obligatorio, resoluciones del Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Medica, aportes de la medicina basada en evidencia, el buen arte y saber, la bioética, el apropiado encuadramiento jurídico y el estado actual de la salud y la realidad económica del país.
La Comisión Evaluadora dictará su propio reglamento, y sus cargos serán  remunerados con el sueldo de un director de Hospital Categoría …………., aprobados por el senado Provincial a propuesta del Poder Ejecutivo: Los cargos durarán 4 años pudiendo ser removidos o renovados con acuerdo senatorial  ) su presupuesto administrativo será financiado con aportes de los sujetos comprendidos en la presente ley, conforme lo establezca la reglamentación.

ARTÍCULO 9°: COMISIONES ADMINISTRADORAS DE FONDOS ESPECIALES. Créanse los fondos solidarios especiales para: 1. cobertura de enfermedades de baja frecuencia y alto costo, que serán definidas por la autoridad de aplicación; y 2. cobertura de enfermedades emergentes durante los períodos de carencia.
 
Cada uno de estos fondos estará constituido por un porcentaje de la cuota abonada por el usuario, establecido por la autoridad de aplicación, y serán gestionados por Administración de Gestión de Fondos Solidarios Especiales de Salud, creada por la presente ley y que funciona bajo la órbita de la Autoridad de Aplicación.

Para los casos de coberturas emergentes durante los periodos de carencia, y cuando no exista un financiador previo a quien reclamar las prestaciones  en los supuestos del articulo 17  ( mas abajo ) el estado nacional  a través de la autoridad de aplicación proveerá los fondos necesarios para completar las necesidades de este fondo para periodos de carencia.

Esta Administración tendrá a su cargo la recaudación, administración y aplicación de los fondos, destinándolos al mejoramiento de la tecnología necesaria para cubrir las enfermedades previstas en este artículo en los efectores públicos, quienes asumirán la atención de dichas patologías.Tambien  participaran los efectores privados , en el marco de la libre elección , en tanto  adecuen sus aranceles en la atención de este tipo de pacientes .

CAPÍTULO III
DE LAS PRESTACIONES

ARTÍCULO 10º: OBLIGACIONES DE COBERTURA.
a. Los sujetos comprendidos en el artículo 1° de la presente ley deben brindar como mínimo las siguientes prestaciones de acuerdo al plan de cobertura médico asistencial que ofrezcan:
1. Plan integral: las mismas prestaciones del Programa Médico Obligatorio vigente, en un todo de acuerdo con la ley 24754.
2. Plan parcial de servicios odontológicos: las mismas prestaciones del Programa Médico Obligatorio vigente en Odontología, en un todo de acuerdo con la ley 24754 aplicable a esta especialidad.
3. Plan parcial de servicios de emergencias, urgencias médicas y traslados en ambulancia: las mismas prestaciones del Programa Médico Obligatorio vigente en urgencias, emergencias y traslados, en un todo de acuerdo con la ley 24754 aplicable a estas actividades.
4. Plan parcial de prestaciones médicas básicas ambulatorias: las mismas prestaciones ambulatorias incluidas desde el capítulo 14 a 36 del Catálogo de Prestaciones del PMOe, en un todo de acuerdo con la ley 24754 aplicable a estas especialidades y con la Resolución 433/02 de la Salud.
5. Plan parcial de farmacia y medicamentos: las mismas prestaciones que la Resolución 310 o la norma que la reemplace en el futuro, modificatorias y anexos, establecen para las obras sociales, en un todo de acuerdo con la ley 24754 aplicable a esta especialidad.
6. Plan parcial complementario, contratado voluntariamente por personas que tienen cobertura obligatoria de una obra social nacional, provincial o municipal: las prestaciones de servicios financieros adicionales y suntuarias (por encima del mínimo prestacional obligatorio o con prestadores diferenciales), pautadas entre las partes y detalladas estrictamente en un contrato aprobado por la autoridad de aplicación.

b. Los nuevos planes de coberturas parciales serán propuestos o autorizados por la Autoridad de Aplicación, por intermedio de la Comisión Normatizadora prevista en el artículo 8° de la presente Ley.
c. La publicidad, información y los contratos brindados a y/o suscriptos con los usuarios, reales y potenciales, por los sujetos comprendidos en el artículo 1° de la presente Ley, deben ser claros, veraces y detallar fehacientemente el alcance de los servicios o cobertura ofrecidos o contratados.
d. Los sujetos comprendidos en el artículo 1° de la presente Ley, están obligados a brindar una cobertura del 100% en las mismas prestaciones que el PMO, o la norma que lo reemplace en el futuro, contempla como plan materno infantil, tratamientos oncológicos, diálisis, transplantes, enfermedades y terapéuticas encuadradas en el menú de la APE, internaciones quirúrgicas y por patologías clínicas, cuando el plan suscripto contemple la obligatoriedad de cobertura de estas prestaciones.
e. Los medicamentos del Listado del PMO  RESOLUCION 310 y las que la reemplacen el futuro, deberán tener la misma cobertura  del 40- 70 y 100% (o los porcentajes que se establezcan en el futuro) del precio ponderado de las especialidades medicinales incluidas, en tanto se encuentren dentro de las prestaciones  obligatorias del plan suscripto por el solicitante. En todos los casos, la prescripción de medicamentos debe realizarse conforma a la ley 25.649 (prescripción por genéricos).
f. Las demás prestaciones tendrán  la cobertura  y coseguros que se pacten entre la entidad y el usuario, de manera de facilitar la oferta de distintos tipos de planes y cuotas.


CAPÍTULO IV
DE LOS CONTRATOS

ARTÍCULO 11º: MODELOS.  Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley sólo pueden utilizar modelos de contratos a suscribir con los usuarios del sistema que previamente hayan sido provistos o autorizados por la Autoridad de Aplicación.  Las modificaciones autorizadas por la autoridad de aplicación a los contratos vigentes serán oponibles a las partes, sin más formalidades  que las determinadas por la citada autoridad.
 
ARTÍCULO 12º: RESCISIÓN. Los usuarios estarán   obligados a un año de permanencia en las empresas, momento a partir del cual podrán rescindir el  contrato celebrado, sin limitación y sin penalidad alguna, debiendo notificar fehacientemente esta decisión a la otra parte con treinta (30) días de anticipación.  Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente sólo pueden rescindir el contrato con el usuario cuando incurra, como mínimo, en la falta de pago de tres (3) cuotas consecutivas, o su equivalente en coseguros, o alternadas dentro del mismo año calendario, o en los últimos 12 meses desde el primer incumplimiento o cuando el usuario haya falseado la declaración jurada y la Empresa prestataria lo advierta dentro de los 120 dias contados a partir de la fecha de afiliacion o incurra en incumplimientos contractuales graves o dolosos. En caso de falta de pago, transcurrido el término impago establecido y previo a la rescisión, las entidades de medicina prepaga  deben comunicar en forma fehaciente al usuario la mora, intimando a la regularización dentro del término de diez (10) días hábiles.
Durante el término de afiliación obligatoria, la empresa prestataria esta obligada a la cobertura del afiliado aun en los casos de falta de pago pudiendo en este supuesto establecer un sistema de reintegros al afiliado moroso previo debito de las acreencias de la empresa.

ARTÍCULO 13°: CARENCIAS Y DECLARACIÓN JURADA.  Los contratos entre los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley  y los usuarios no pueden incluir períodos de carencia o espera superiores a los que  se establecen en el régimen  progresivo de cobertura que se especifica en el anexo 1, para todas aquellas prestaciones que se encuentran incluidas en el Programa Médico Obligatorio. Para el caso que se produjeran eventos de salud previos al cumplimiento de los períodos de carencia, estas prestaciones serán facturadas hasta el fin de estos  períodos al Fondo para la cobertura de enfermedades emergentes durante los períodos de carencia, establecido en el artículo 9° de la presente. No podrá haber carencias en contrataciones de 30 o más afiliaciones  agrupados por razones de afinidad.

Las otras modalidades prestacionales y los tiempos previstos en el contrato como período de carencia, deben estar suficientemente explicitados en el contrato y aprobados por la Autoridad de Aplicación.


ARTÍCULO 14°: ADMISION ADVERSA. La edad, las patologías congénitas, las enfermedades preexistentes, las discapacidades o la pertenencia a otro servicio de medicina prepaga u obra social no pueden ser tomados como criterios de rechazo de admisión por parte de los sujetos comprendidos en el artículo 1° de la presente. Las personas mayores de 65 años ingresarán al sistema a través de planes especiales. Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario. Solamente el criterio de edad podrá incidir en la determinación del precio de la cuota en base a cálculos actuariales y autorización de la autoridad de aplicación. Sin perjuicio del incremento razonable de la cuota por cuestiones de edad, la Autoridad de aplicación también establecerá un porcentaje diferencial para los mayores de 50 años aplicados para el fondo establecido en el artículo anterior.

ARTICULO 15°: PERSONAS MAYORES DE 65 AÑOS. Los usuarios mayores a sesenta y cinco (65) años que tengan una antigüedad mayor a diez (10) años en el sistema regulado por esta ley, no podrán ser pasibles de aumentos motivados por cuestiones de edad.

ARTÍCULO 16°: DOBLE COBERTURA. En los casos de existencia de doble cobertura las entidades de medicina prepaga, las Obras Sociales, mutuales y cooperativas tendrán derecho a reclamar al segundo financiador el cincuenta por ciento (50%) del valor de las prestaciones efectuadas y facturadas a los afiliados que comparten sus padrones, en tanto cumplan los siguientes requisitos:
1.    La prestación se encuentre incluida dentro del catalogo del PMO o de las obligaciones de prestaciones de la segunda entidad.
2.    La entidad financiadora inicial se encuentre inscripta en el Registro creado por esta ley.
3.    El reclamo se realice a los valores de la tabla de aranceles dispuesta por la Autoridad de Aplicación.
4.   
En el caso de prestaciones obligadas de las ART y prestaciones aseguradas con responsabilidad de terceros brindadas por la medicina pre paga, el derecho al reclamo, se elevará al 100% del valor ad-hoc establecido.
En los casos de atención efectuada por un efector público, el mismo podrá dirigir su reclamo contra cualquiera de las entidades comprendidas en el artículo 1º.
En caso de rechazo de una prestación efectuada por un hospital público o una entidad de medicina prepaga puede requerirse la intervención de la Autoridad de Aplicación. 

ARTICULO 17°: TRASPASOS. El afiliado titular y su grupo familiar podrán optar, luego del plazo establecido en el art. 12, por traspasarse a cualquier otra entidad comprendida en el art. 1 de la presente sin cargo, ni condicionamiento alguno, manteniéndose su antigüedad dentro del sistema y, en su caso, las carencias.( ¿?? Después de 12 meses no hay carencias, creo )

Para estos supuestos en los cuales los afiliados se transfieren de un ente a otro se faculta al último financiador a reclamar al financiador precedente el reintegro de los costos de TODAS las prestaciones por el termino de 12  meses desde la fecha de traspaso.
 
ARTÍCULO 18°: FALLECIMIENTO DEL TITULAR. El fallecimiento del titular no implica la caducidad de los derechos de su grupo familiar integrantes del contrato.

ARTÍCULO 19°: COBERTURA DEL GRUPO FAMILIAR. Se entiende por grupo familiar primario el integrado por los siguientes sujetos y sujetos a la misma cobertura que el titular:
1.    El cónyuge
2.    Los hijos solteros del titular hasta los veintiún (21) años de edad, siempre que no estuvieran emancipados por habilitación de edad o matrimonio o aquellos que ejercieren actividad profesional, comercial o laboral
3.    Los hijos solteros no emancipados hasta los veinticinco (25) años de edad que cursen estudios regulares en instituciones reconocidas por el Estado.
4.    Los hijos discapacitados sin limitación de edad.
5.    Los menores cuya guarda o tutela haya sido acordada por autoridad judicial o administrativa.
6.    Los adoptados, desde el momento de la resolución judicial correspondiente.
7.    La persona conviviente con el afiliado titular siempre que justifique fehacientemente la unión de hecho.
8.    Los nietos del titular siempre que alguno de sus padres estén comprendidos en los incisos anteriores.


ARTÍCULO 20°: CONTRATACIÓN CORPORATIVA. El usuario adherido por contratación grupal o corporativa, que hubiese  cesado su relación laboral o  vínculo con la empresa que realizó el contrato con uno de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley tiene derecho a la continuidad con su antigüedad reconocida en alguno de los planes ofrecidos por la empresa prestataria del servicio, al precio establecido para los contratos individuales, si lo solicita en el plazo de sesenta (60) días desde el cese de su  relación laboral con la empresa o entidad corporativa en la que se desempeñaba. La empresa de medicina prepaga, las Obras sociales, asociaciones, mutuales, cooperativas o fundaciones que presten servicios de cobertura medica deben mantener la prestación del Plan hasta el vencimiento del plazo de sesenta (60) días comunicando fehacientemente al afiliado estas circunstancias detallando expresamente que dispone de ese plazo para efectuar la opción de mantenerse afiliado


ARTÍCULO 21°: CONTRATOS VIGENTES. La entrada en vigor de la presente no puede generar  menoscabo sustancial de la situación de los usuarios con contratos vigentes.
 
ARTÍCULO 22°: CUOTAS DE PLANES. La Autoridad de Aplicación fiscalizará y garantizará la razonabilidad de las cuotas de los planes prestacionales, partiendo del plan básico y conforme la información que surja del Registro creado en el artículo cuarto.
La Autoridad de Aplicación supervisará y aprobará el aumento de las cuotas cuando el mismo esté fundado en variaciones de la estructura de costos y razonable cálculo actuarial de riesgos.
Los sujetos comprendidos en el artículo 1º podrán establecer precios diferenciales para los planes prestacionales  según condiciones diferentes de servicios, contribuciones particulares y otros supuestos de relevancia.
La Autoridad de Aplicación establecerá la variación admisible entre el plan básico y los otros planes prestacionales basándose en la información relevada a tal efecto.

CAPÍTULO V
DE LAS OBLIGACIONES

SECCIÓN I: PARA CON LOS USUARIOS.
Artículo 23°: Sin perjuicio de las demás obligaciones que establezcan la reglamentación o la autoridad de aplicación, los sujetos comprendidos en el artículo 1° de la presente, están obligados para con sus afiliados/usuarios a:
a.    No impedir el ingreso ni discriminar a potenciales afiliados/usuarios por razones vinculadas a edad, sexo, religión, raza, enfermedades preexistentes.
b.    Brindar una información clara sobre los alcances de la cobertura elegida u ofrecida.
c.    Dispensar igualdad de trato a sus afiliados/usuarios.
d.    Proveer en forma inmediata la prestación de emergencias, difiriendo para un momento ulterior si dicha prestación se encuentra cubierta por el plan contratado.
e.    No disminuir la calidad o extensión de la cobertura, prestación o servicio contratado.
f.    Proveer una adecuada calidad del servicio contratado durante toda la relación contractual.
g.    Comunicar fehacientemente la notificación prevista en el artículo (¿) (de contratación grupal).
h.    No efectuar publicidad engañosa.


SECCIÓN II: PARA CON LOS EFECTORES PÚBLICOS.
ARTÍCULO 24°: Aunque no mediare convenio previo, los sujetos comprendidos en el artículo 1º deberán abonar al hospital público u otros efectores del sector público nacional, provincial o municipal, y las de la Seguridad Social, las prestaciones efectuadas y facturadas,  de acuerdo a los valores establecidos por la Superintendencia de Servicios de Salud para los Agentes del Seguro de Salud. Las mismas deben contar con la correspondiente validación de acuerdo a lo establecido en la reglamentación  a dictarse.
Quedan expresamente exceptuadas de autorización o validación previa, las situaciones de urgencia o emergencia de salud de los usuarios, en que se procederá a la atención del paciente, teniendo un plazo de tres (3) días para su validación posterior.
la falta de cumplimiento de aranceles o la mora en el pago, hace pasibles a los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley de las sanciones previstas en el artículo 25 de la presente.  


SECCIÓN III: PARA CON LA AUTORIDAD DE APLICACIÓN.
ARTÍCULO 25°: CAPITAL MÍNIMO. Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente deberán constituir y mantener un capital mínimo, el cual será fijado por la Autoridad de Aplicación.

ARTÍCULO 26°: RESERVA TÉCNICA. Los sujetos comprendidos en el artículo 1° de la presente, deben constituir y mantener una Reserva Técnica  destinada a garantizar la continuidad de cobertura para el caso de que se acrediten circunstancias que interfieran la misma, equivalente al menos al 50% de su facturación mensual, establecida de acuerdo al promedio de la facturación mensual de los últimos doce (12) meses medidos al último cierre de ejercicio contable. Para aquellos sujetos comprendidos en el artículo 1° que se inicien en la actividad y hasta la primera publicación de sus estados contables, la Autoridad de Aplicación establecerá el monto para la constitución de la Reserva Técnica.
La Reserva Técnica debe estar constituida por activos de pronta realización.
La Autoridad de Aplicación puede objetar los bienes y derechos que se apliquen a la constitución de la Reserva Técnica, cuando éstos no reúnan los requisitos establecidos en el presente artículo o cuando su precio de incorporación al activo fuera ostensiblemente mayor al de realización.
Los sujetos comprendidos en el artículo 1° de la presente, podrán  constituir una póliza o seguro de caución para la integración total o parcial de  la reserva técnica.

ARTÍCULO 27°: INFORMACIÓN PATRIMONIAL Y CONTABLE.  Los Agentes del Seguro de Salud y las mutuales, cooperativas y fundaciones que comercialicen planes de adhesión voluntaria deben llevar un sistema diferenciado de información patrimonial y contable de registros  con fines de fiscalización y control de las contribuciones, aportes y recursos de otra naturaleza por parte de la autoridad de aplicación.


CAPÍTULO VI
DE LAS SANCIONES

ARTÍCULO 28°: SANCIONES. Todo incumplimiento a la presente ley y al sistema de gestión de riesgo previsto en ésta, será sancionada por la Autoridad de Aplicación, previo sumario, de acuerdo al tenor del mismo conforme a lo siguiente:
1. Apercibimiento público
2. Multa conforme a los valores establecidos por la Autoridad de Aplicación.
3. Suspensión por tiempo determinado
4. Suspensión por tiempo indeterminado
5. Cancelación en la inscripción del Registro
En los casos de aplicación de las sanciones previstas en los incisos 3 y 4 se mantendrá la obligación de cobertura de los afiliados y en caso de no poder proveer la asistencia a los mismos se los redistribuirá, conforme lo dicte la reglamentación, entre otros prestadores sin cargo alguno o y, en su caso, con la carencia que correspondiere.
A los fines de la sustanciación del sumario será aplicable la ley 19.549 de procedimientos administrativos.
En caso que la autoridad de aplicación entienda se verifican faltas graves que pongan en inminente riesgo el bien jurídico tutelado por la presente ley, podrán establecerse suspensiones preventivas por tiempo determinado y dando posibilidad de subsanación en caso de resultar procedente. Debiendo culminarse luego el pertinente sumario.
Toda sanción puede ser apelada, con efecto suspensivo, ante la Cámara de Apelaciones en lo Contencioso Administrativo Provincial. El recurso deberá interponerse y fundarse dentro del plazo de diez (10) días hábiles de notificada ante la autoridad que dictó la resolución, quien remitirá las actuaciones al tribunal competente sin más trámite.
Sin perjuicio de la sanción que se imponga, el sujeto obligado debe brindar la prestación requerida con carácter urgente.


CAPÍTULO VII
DEL FINANCIAMIENTO

ARTÍCULO 29°: RECURSOS. Los recursos de la Autoridad de Aplicación con relación a la presente ley, están constituidos por:
a. Un canon mensual abonada por cada entidad, cuyo monto será fijado por la reglamentación;
b. El aporte a los fondos especiales establecidos por el artículo 9°.
c. Las multas aplicadas por la autoridad de aplicación;
d. Las donaciones, legados y subsidios que reciba;
e. Todo otro ingreso compatible con su naturaleza y fines;

CAPÍTULO VIII
DISPOSICIONES ESPECIALES

ARTÍCULO 30°: ORDEN PÚBLICO. La presente ley es de orden público, rige en todo el territorio Provincial y entrará en vigencia a partir de su publicación en el Boletín Oficial.

ARTICULO 31: RECLAMOS ENTRE FINANCIADORES: En caso de producirse reclamos entre entidades de medicina prepaga con motivo de lo establecido en el art. 17 de la presente ley, el segundo financiador podrá optar por iniciar su reclamo en forma administrativa ante la autoridad de aplicación o proceder a la via judicial, tramitando el reclamo mediante la via de juicio sumario.

ARTÍCULO 32°: REGLAMENTACIÓN. El Poder Ejecutivo debe reglamentar la presente ley dentro de los ciento veinte (120) días a partir de su publicación.

ARTÍCULO 33: Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley tendrán un plazo de ciento ochenta (180) días a partir de la reglamentación de la presente para la adaptación al presente marco normativo.

ARTÍCULO 34°: Comuníquese al Poder Ejecutivo.


ANEXO
PERIODOS MAXIMOS DE CARENCIA DISPUESTOS POR EL ART. 13

Acceso progresivo a la cobertura de salud

El titular y su grupo familiar, si estuviera inscripto, tendrá la cobertura prevista en el Programa Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE) aprobado por Resolución Nº 201 de fecha 9 de abril de 2002 del Ministerio de Salud, prorrogada por el Decreto Nº 1210 de fecha 10 de diciembre de 2003, la que en lo sucesivo la modifique o reemplace, dividida por niveles, conforme se detalla a continuación.
 
a. Cobertura desde el inicio de su inscripción al régimen.

I. NIVEL AMBULATORIO
1. Consulta: en consultorio, de urgencia y emergencia en domicilio. Consulta programada en domicilio a mayores de sesenta y cinco (65) años que no puedan movilizarse.
2. Atención ambulatoria de todas las especialidades reconocidas por la autoridad competente.
3. Prácticas y estudios complementarios, diagnósticos y terapéuticos, detalladas en el Anexo II del Programa Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE) o el que lo reemplace, incluyendo el material de diagnóstico y los medios de contraste como parte de la prestación que se realiza.
4. Salud Mental: Promoción y prevención.
5. Rehabilitación ambulatoria.
Kinesiología: hasta VEINTICINCO (25) sesiones año calendario / beneficiario.
Fonoaudiología: hasta VEINTICINCO (25) sesiones año calendario / beneficiario.
Estimulación temprana: en los términos que define el Anexo II del Programa Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE), Resolución Nº 201/02 o el que lo reemplace.
6. Los traslados que correspondan a pacientes en ambulatorio.
7. Odontología: conforme el Programa Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE), Resolución Nº 201/02 o el que lo reemplace.
8. Medicamentos: se asegura la cobertura de medicamentos en tratamientos ambulatorios que figuran en el Anexo III del Programa Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE), o el que lo reemplace, con un CUARENTA POR CIENTO (40%) de cobertura, conforme el precio de referencia que se explica en el Anexo IV, y en las formas farmacéuticas allí indicadas. La prescripción se hará por nombre genérico.
9. Cobertura del CIEN POR CIENTO (100%) de anteojos con lentes estándar en niños hasta 15 años.
II. OTRAS COBERTURAS AMBULATORIAS
1. Plan materno infantil (prestaciones ambulatorias).
2. Programas de prevención de cánceres femeninos, en especial de cuello de útero y mama.
3. Cobertura de pacientes diabéticos (Resolución Nº 301 de fecha 16 de abril de 1999 del ex-MINISTERIO DE SALUD Y ACIÓN SOCIAL).
4. Cobertura del CIEN POR CIENTO (100%) de piridostigmina 60 mg. Para el tratamiento de la miastenia gravis (Resolución Nº 791 de fecha 6 de octubre de 1999 del ex-MINISTERIO DE SALUD Y ACIÓN SOCIAL).

b. Cobertura a los tres (3) meses.

I. NIVEL INTERNACIÓN
Se agrega toda la prevista en el "nivel internación", y la que se detalla a continuación.
1. Se asegura el CIEN POR CIENTO (100%) de cobertura en cualquiera de sus modalidades. Todas las prácticas y coberturas del Anexo II del Programa Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE), o el que lo reemplace, se encuentran incluidas dentro de la cobertura. La cobertura se extiende sin límite de tiempo.
2. Salud mental: hasta TREINTA (30) días por año calendario, en patologías agudas, en la modalidad institucional u hospital de día.
3. Medicamentos. La cobertura será de un CIEN POR CIENTO (100%) en internados.
4. Los traslados que corresponden a pacientes internados.
5. Prótesis e implantes de colocación interna al CIEN POR CIENTO (100%) de cobertura, con las especificaciones previstas en el Programa Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE), o el que lo reemplace.
6. Medicamentos oncológicos según protocolos nacionales aprobados al CIEN POR CIENTO (100%). Los medicamentos no oncológicos tendrán la cobertura del CUARENTA POR CIENTO (40%) a excepción del ondasetrón en el tratamiento de vómitos agudos inducidos por drogas altamente emetizantes.
7. Los cuidados paliativos, con cobertura al CIEN POR CIENTO (100%).
8. Hemodiálisis y diálisis peritoneal continua ambulatoria. CIEN POR CIENTO (100%)
9. Eritropoyetina al CIEN POR CIENTO (100%) en el tratamiento de la insuficiencia renal crónica.
10. Plan Materno Infantil (prestaciones en internación).
11. Cobertura de otoamplífonos CIEN POR CIENTO (100%) en niños hasta los 15 años.
12. Cobertura del CINCUENTA POR CIENTO (50%) en prótesis y órtesis de colocación externa, no reconociéndose las prótesis denominadas miogénicas o bioeléctricas.

c. Cobertura a los seis (6) meses.
Se incorporan las prestaciones subsidiadas por la Administración de Programas Especiales, conforme sus Resoluciones Nro. 500 del 27 de enero de 2004, Res. Nro. 2048 del 30 de abril de 2003, Res. Nro. 1276 del 16 de agosto de 2002, Res. Nro. 6080 del 17 de septiembre de 2003, Res. Nro. 475 del 27 de mayo de 2002 y Res. Nro. 5600 del 29 de agosto de 2003, y las que sustituyeran o complementaren, de cobertura obligatoria por parte de los agentes del seguro, y por las que éstos puedan gestionar el cobro a través del Fondo Solidario de Redistribución.

I. COSEGUROS.
En todos los casos se adaptarán a lo dispuesto en el Programa Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE) o el que lo reemplace.

II. GRUPO FAMILIAR.
A partir de su inscripción, ingresará progresivamente a la cobertura conforme se describe precedentemente para el titular.

El Senado y Cámara de Diputados de la Nación Argentina, etc.

Art. 1°.- Las Obras Sociales, Mutuales, Cooperativas, Asociaciones o entidades al cuidado de la salud que no tengan fines de lucro y  brinden planes de medicina a sus afiliados podrán solicitar en el caso de que el beneficiario tenga doble cobertura de salud, el recupero del 50% del costo de una prestación brindada, al segundo financiador.

Art.2°.- El segundo financiador, deberá abonar al prestador solicitante el 50% del costo de la prestación brindada, tomando como base los valores del nomenclador nacional de los hospitales de autogestión o la tabla de aranceles y coseguros que se habilite a este fin, en tanto la prestación se encuentre incluida en el PMO dispuesto por el Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación y en la franja de obligaciones correspondiente al Plan de cobertura del segundo financiador .

Art. 3°.- De las sumas abonadas   por el segundo al primer financiador,  deberán deducirse  los importes abonados por el afiliado en concepto de coseguros o pago parcial de alguna de las prestaciones comprendidas en la cobertura compartida  dentro de los valores estipulados en el Art 2. . A tal efecto, la primera financiadora reintegrará esos  gastos al afiliiado dentro del plazo de 30 días contados desde el cobro del reintegro.

Art. 4°.- Se entiende por segundo financiador a toda empresa de medicina prepaga y a toda entidad de Obra Social, Mutual, Cooperativa, Asociación, o entidades al cuidado de la salud con o sin fines de lucro, que brinden planes de medicina a afiliados que tengan otra cobertura de salud, y que no obstante no haber brindado las prestaciones médicas a las que estuviere obligado, cofinanciarán la prestación en los términos de la presente ley por ser el beneficiario afiliada o adherida a ellas .

Art. 5°.- El primer  financiador deberá inscribirse en el Registro de Entidades del Cuidado de la Salud, dependiente de la Superintendecia de Servicio de Salud, definiendo claramente el rubro en el que realizará  las prestaciones de sus planes de medicina pre paga . Quedará de ese modo obligado a brindar todas las prestaciones incluidas en el PMO en dicho rubro o franja prestacional  .

Art. 6º.- Cuando las entidades de cuidado de la salud ofrezcan planes de cobertura parcial deberán brindar todas las prestaciones incluidas en el PMO en el rubro de prestaciones contratado.

Art. 7°. – Quedan asimismo comprendidos en los términos de la presente ley las Obras Sociales que no estén bajo el régimen de la Ley 23.660 y que incluye: la del personal de las Fuerzas Armadas de Seguridad, Gendarmería y Prefectura, Poder Judicial y Congreso de la Nación, Universitarias así como también a las correspondientes Obras Sociales provinciales, municipales y al personal del gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

Art. 8°.- La autoridad de aplicación de la presente ley será la Superintendencia de Servicios de Salud, sin perjuicio de la competencia otorgada a otros organismos, como la Secretaría de Comercio por las leyes 24.240 y 25.156.
Son funciones de la Superintendencia de Servicios de Salud en relación con la presente ley:
a) Determinar las condiciones técnicas exigibles a las entidades para su inscripción en el Registro a que se refieren los artículos anteriores, y autorizar la misma.
b) Mantener actualizado el Registro, con el detalle de planes ofrecidos.
c) Supervisar el cumplimiento de esta Ley, sus reglamentaciones y demás normativas que dicte la Autoridad Sanitaria Nacional.
d) Establecer, en forma conjunta con la Secretaría de Comercio, las condiciones generales y particulares de los contratos a ser suscriptos de conformidad con la presente.
e) Aplicar el régimen disciplinario a que se refiere el artículo 8º.
f) Establecer un sistema de atención y resolución de reclamos.
g) Toda otra función no prevista en la presente, relacionada con la problemática especial de la doble cobertura en salud.
Art 9°.- Las infracciones a las disposiciones de la presente por parte de la segunda entidad y las violaciones a las normas contractuales en ella previstas serán sancionadas con:
a) Apercibimiento;
b) Multas de cuatro (4) a diez (10) veces el valor de la prestación no brindada, calculada en la forma establecida en al artículo 1º de la presente.
c) Cancelación de la inscripción en el Registro.

Art. 10°.- La presente ley deberá ser reglamentada por el Poder Ejecutivo dentro de los 60 días.
Art. 11°.-  Comuníquese al Poder Ejecutivo.
 
FUNDAMENTOS

Señor Presidente:

Es necesario recordar que el sistema de salud en la Argentina se caracteriza por la coexistencia de tres subsistemas particulares: en primer lugar el público, en segundo lugar el llamado de Obras sociales y por último el privado. Esta conformación especial del sector le imprime al área de la salud una lógica peculiar, puesto que implica la coexistencia desarticulada de cada uno de esos subsistemas que difieren respecto de su población objetivo, los servicios que brindan y el origen de los recursos con los que cuentan.

A pesar de la crisis del sistema público y de las Obras sociales en las últimas décadas, una parte importante de la población argentina cuenta con algún sistema de salud, sea este de Obras Sociales o de prepagas.

Este carácter fragmentado del sistema es el que permite que algunas personas cuenten con más de una obra social, ya sea porque tienen más de un empleo o porque cuentan con la cobertura de la Obras Sociales de sus cónyuges SIN UNIFICACION DE APORTES . Por otra parte, la mitad de los beneficiarios de los planes voluntarios de pequeñas mutuales y prepagas suelen tener también  obra social. Esto explica, en parte, que el  crecimiento  del desempleo, como el registrado en la década del ’90, no haya repercutido linealmente sobre la cobertura de la seguridad social. De este modo y más allá de los recaudos a tener presentes a éste respecto, la doble cobertura ha funcionado como mecanismo “amortiguador” del impacto del desempleo sobre la seguridad social.

Según distintas estimaciones , la cantidad de personas que poseen doble cobertura médica se calcula entre 2,5 a 3 millones. Sin embargo, el número podría aumentar a 18 ó 20 millones, si se agrega al análisis la adhesión a las pequeñas empresas con fines sociales del interior del país que, mayormente, brindan planes  “parciales", conformando una de las piedras fundamentales  donde se sustenta la salud de una parte importante de la población argentina.

La aún alarmante situación económica y social por la que atraviesan muchos sectores en el país, encuentra en el cooperativismo y en el mutualismo una importante estructura asociativa que aporta una salida a la crisis y la esperanza de contribuir a la construcción de una sociedad más equitativa. El cooperativismo, junto con el mutualismo, con sus principios y valores, han acompañado el crecimiento de los pueblos desde sus albores de inmigración y  colonización.

Así, tanto el cooperativismo y el mutualismo como las herramientas de la solidaridad social, actúan en forma hermanada, en muchos casos atendiendo idénticas necesidades de la población y en otras, actuando en sus específicas funciones, determinadas por las leyes que los rigen.

Llevado por las nuevas condiciones institucionales y macroeconómicas, un importante sector de estas instituciones -por ejemplo las cooperativas de crédito y de consumo- fueron  profundamente afectadas por  las tendencias a la concentración y desnacionalización; procesos en buena medida alentados por el. Al mismo tiempo, los efectos de la globalización en términos de desempleo, llevaron a amplios sectores de trabajadores a buscar en las cooperativas una forma de reinserción laboral, productiva y de protección social. En este sentido es que se intenta destacar la importancia en el desarrollo local de estas instituciones. Sus valores de  cooperación y ayuda mutua  constituyen un factor de afianzamiento de los vínculos comunitarios, dotando a la  sociedad de nuevas conductas y nuevos recursos.

En 1991, se inicia una etapa de desregulación de la economía argentina e inmediatamente comienza el proceso de reforma del sistema de salud. Los nuevos lineamientos definidos por el Banco Mundial apuntaron a  reducir la participación estatal en la financiación, administración y  prestación de  los sistemas de salud,  aumentando la participación del sector privado. 

En este sentido, en los últimos años, los cambios en las modalidades de contratación de las Obras Sociales y los mayores incentivos generados por la libre elección basada en cápitas diferenciales, han determinado mayor espacio para la actividad privada con fines de lucro. Así se han producido importantes mutaciones y la introducción en el mercado de la salud de nuevos grupos económicos, locales y extranjeros, con intereses que superan en mucho las fronteras del sector. Unido a la ausencia de una política calara  de regulación sectorial, el sistema de salud de la seguridad social transita por un riesgoso camino de pérdida de sus componentes solidarios, con la consiguiente inequidad y  perjuicio para las pequeñas instituciones que se desempeñan dentro del sector.

Esta normativa incorpora una serie de ventajas orientadas  a corregir la situación de inequidad que afecta a los pequeños financiadores solidarios, y a   las pequeñas asociaciones que han tendido una red social contenedora.

La propuesta pretende colaborar en el ordenamiento y equilibrio del gasto dentro del sector que ofrece cobertura, ayudar a asegurar la prestación y  bajar los costos de cada entidad financiadora.  En ese sentido, facilita el acceso de los afiliados  a las prestaciones y el incremento de la capacidad de prestación en regiones alejadas o con baja densidad de afiliación. Busca también elevar los niveles de eficiencia, homogeneizar los costos de contrataciones, asegurar el pago a los prestadores  y disminuir el subregistro de Entidades al Cuidado de la Salud en la Superintendencia de Servicios de Salud. Esto último puede considerarse como un precedente para la supervisión y/o regulación potencial  de las entidades del sector, así como de los correspondientes planes de medicina prepaga integrales y parciales, favoreciendo la constitución de mecanismos que contribuyan al logro de mayores niveles de transparencia.

En esta misma línea es que también se plantea el artículo 6º  que comprende en los términos de la presente ley  a aquellas entidades no contempladas en el régimen de la ley 23.660, así como también a las obras sociales Provinciales y municipales. Asimismo, se intenta favorecer el acceso a un mejor conocimiento de las entidades que funcionan en todo el territorio nacional, con el fin de  ampliar la información y la capacidad de articulación sobre los diversos subsectores  que  conforman el actual sistema de salud.

Los planes que brinden una cobertura integral, deberán contener  necesariamente la totalidad de las prácticas y servicios que se hallan contemplados en el Programa Médico Obligatorio sancionado por el Ministerio de Salud. En cuanto a los planes que brinden coberturas parciales, consideramos pertinente que  las obligaciones de estos  sean diferenciados por niveles de complejidad, según lo previsto por el artículo 6º ya que, la mayor parte de estas pequeñas entidades cuenta con la única posibilidad de brindar coberturas parciales dado el alcance limitado de las mismas.

Con la finalidad, que tanto pequeñas entidades como sus adherentes estén más protegidos, la presente ley ordena la intervención de  un organismo con competencia específica que  intervendrá en caso de incumplimiento por parte de las entidades obligadas.

En su rol de garante de los derechos ciudadanos, el Estado Nacional debe reglamentar y fiscalizar los contratos entre particulares con el objeto de equilibrar situaciones de desigualdad. Esto incluye la regulación de  la calidad de atención médica, así como también la de los seguros de salud públicos y privados, garantizando reglas de juego claras que resguarden los intereses de las personas con y sin cobertura.

Por todo lo expuesto, solicito , etc etc
 

ANTECEDENTES

“ in solidum “ 
Compartir la misma responsabilidad ,  por eventos ocurridos en la misma persona,  por los responsables  . Código Civil y Comercial
…. Sí que era conocida, en cambio, la noción de responsabilidad solidaria, un concepto de naturaleza jurídica trasladado, como tantos otros, a la moral. Su origen hay que encontrarlo en el Derecho romano, donde se designaba como responsabilidad in solidum la correspondiente a las personas que contraían conjuntamente una obligación. Este sentido permanece hasta nuestros días…”

Ley Nacional de Seguros
SECCION II: Pluralidad de seguros

Notificación

Art. 67. Quien asegura el mismo interés y el mismo riesgo con más de un asegurador, notificará sin dilación a cada uno de ellos los demás contratos celebrados, con indicación del asegurador y de la suma asegurada, bajo pena de caducidad, salvo pacto en contrario.

Responsabilidad de cada asegurador

En caso de siniestro, cuando no existan estipulaciones especiales en el contrato o entre los aseguradores se entiende que cada asegurador contribuye proporcionalmente al monto de su contrato, hasta la concurrencia de la indemnización debida. La liquidación de los daños se hará considerando los contratos vigentes al tiempo del siniestro. El asegurador que abona una suma mayor que la proporcionalmente a su cargo, tiene acción contra el asegurado y contra los demás aseguradores para efectuar el correspondiente reajuste.

Seguro subsidiario
Puede estipularse que uno o más aseguradores respondan sólo subsidiariamente o cuando el daño exceda de una suma determinada.
 

Subrogación
Art. 80. Los derechos que correspondan al asegurado contra un tercero, en razón del siniestro, se transfieren al asegurador hasta el monto de la indemnización abonada. El asegurado es responsable de todo acto que perjudique este derecho del asegurador.



Economía de la Reforma de los Seguros de Salud en Argentina
(ParteIV)

Autor: Federico Tobar, Fundación ISALUD
/2/9//2001

Si bien hay casi doce millones y medio de argentinos que perciben ingresos familiares superiores a 1.000, de ellos solo 9,2 millones declararon tener cobertura de obra social.

Pero cuando se consideran los datos de la Superintendencia de Servicios de Salud, se verifica que el total de beneficiarios de las obras sociales involucradas hasta el momento por la desregulación que realizan aportes regulares se limita a poco más de tres millones incluyendo titulares y sus grupos familiares.

El panorama se completa si se vuelven a cruzar estos datos con los de la encuesta SIEMPRO y se considera que entre los de mayores ingresos el 13,3% tiene doble cobertura (obra social y prepaga) y entre los del cuarto quintil de ingresos 5,3% se hallan en esa condición. Esto significa que de los 3 millones aproximadamente 1, 3 millones tendrían doble cobertura.

Federico Tobar


FM Hit, 24/2/2004

Luis Majul: Buen día. ¿Contento por Rácing?
Ginés González García: Claro...

L.M.: Me alegro. Ministro, aparece publicada una noticia en La Nación que dice que hay unos 14 millones de argentinos sin obra social ni prepaga. El sistema público de salud ¿puede absorberlo ¿o ya se está generando un colapso?

G.G.G.: El sistema público lo absorbió y lo absorbió en el momento más crítico que fue en el 2002, (...) mejor que en este momento (...) pero por otro lado si uno dice que Argentina...en realidad lo primero que tuvo la Argentina, para todos los argentinos no para 14 millones, es el sistema público, luego aparecieron las obras sociales y luego las prepagas. Lo que pasa es que algunos tienen doble cobertura, porque tienen prepagas y sistema público o tienen doble cobertura porque tienen obra social y sistema público. Peor es que haya alguien que no tenga cobertura. Reitero, el sistema público es también una cobertura y lo más complicado que teníamos era que si bien cualquiera podía ir a un sistema de salud, un hospital público o algún centro de atención primaria, lo que pasaba en principio de nuestra gestión era que muchos iban al Centro de Atención Primaria, y se iban con la receta que le prescribían pero no podían comprar.


Autor(es): Rosa María Urbanos Garrido
Título: Consideraciones teóricas sobre la intervención del sector público en sanidad y su articulación real en España: Una reflexión sobre las cuestiones distributivas

Como se destacó anteriormente, si bien el Sector Público juega un papel preponderante en el sector sanitario español, aproximadamente una cuarta parte del gasto sanitario total corresponde a gasto privado. El sector asegurador privado ofrece a la población dos tipos de seguros: los seguros de enfermedad y los seguros de asistencia sanitaria. En el primer caso, los asegurados anticipan al oferente privado los costes de la asistencia y la aseguradora procede al reembolso de los gastos. En el segundo caso, los seguros proporcionan acceso a la asistencia sanitaria a un coste directo nulo.

Aproximadamente el 15% de la población española posee seguros privados. Del total de individuos cubiertos privadamente, la mayor parte paga por disfrutar de una doble cobertura: la que garantiza la aseguradora privada y la que proporciona el SNS. Los seguros privados son adquiridos mediante compra directa, o bien a través de los empleadores, que ofrecen el seguro como parte de la retribución de sus empleados.

Sin embargo, aproximadamente un tercio de la población asegurada privadamente disfruta exclusivamente de cobertura privada. Nos referimos a los individuos pertenecientes a las tres Mutualidades Públicas existentes en la actualidad: la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE), el Instituto Social de las Fuerzas Armadas (ISFAS) y la Mutualidad General Judicial (MUGEJU). En estos casos, el Sector Público permite a sus empleados elegir libremente entre provisión pública o privada, con un coste adicional nulo. La capacidad de elección se encuentra limitada a los mutualistas, ya que el resto de la población española bajo la protección del SNS obtiene la asistencia del proveedor público que le corresponda según su lugar de residencia (INSALUD para las CC.AA. sin competencias sanitarias, y Servicios Regionales de Salud en el resto de territorios). Este tratamiento de privilegio que recibe la población cubierta por las Mutualidades ha sido cuestionado desde la perspectiva de la equidad, ya que vulnera el principio de igualdad de trato.


El sector privado, en cuanto a la cobertura de los riesgos sanitarios, cumple tareas tanto de tipo complementario como de tipo sustitutivo en relación con la actividad sanitaria pública. Entre las funciones de tipo complementario podemos citar la mejora de la calidad hotelera en los ingresos hospitalarios, o la reducción/eliminación de los tiempos de espera, especialmente en la prestación de asistencia especializada. Por su parte, entre las actividades sustitutivas se encuentra la prestación de servicios excluidos de la financiación pública, y la que disfrutan los individuos con cobertura exclusivamente privada (López i Casasnovas et al. (1997)). Esta función del sector sanitario privado puede generar problemas con respecto a la equidad: en primer lugar, cuanto mayor sea el número de prestaciones que queden al margen de la cobertura pública, mayor será la discriminación en el acceso a la asistencia por motivos económicos. En segundo lugar, la posibilidad de que una parte de la población disfrute de una cobertura exclusivamente privada (en concreto, la mayor parte de los funcionarios) a un coste adicional cero, rompe, como se comentó anteriormente, el principio de no discriminación instituido en el SNS.

Por el Lic. Jorge Luis Silveti
Gerente General de Celso Medicina Prepaga

Recapitulando, la famosa desregulación en realidad lo que produjo es una violenta regulación basada en el PMO, que condiciona a la oferta y a la demanda a contratar un servicio mínimo caro y al alcance de muy pocos y esta regulación será mucho más amplia, si se sigue con el esquema anunciado por el gobierno respecto - aunque suene paradójico - a la desregulación. Un nuevo requisito a imponer -por ejemplo- será el capital mínimo, el cual está fijado en $500.000. Ello nos lleva pensar que es un mercado en franco cambio, amenazado por los verdaderos destinatarios de estas medidas: los grandes capitales. Las empresas existentes han debido soportar fuertes crisis, vinculadas al deterioro del ingreso de la población, a la virtual privatización del Iosep que contrajo la oferta prestacional, salpicando a los prepagos con un aumento de demanda producido por aquellos grupos familiares con doble cobertura, el costo prestacional en aumento por nueva tecnología, etc.


CONVENIO DE SEGURIDAD SOCIAL
ENTRE EL GOBIERNO DE LA REPUBLICA DE CHILE
Y EL GOBIERNO DE AUSTRALIA

TÍTULO II
DISPOSICIONES RELATIVAS A LA LEGISLACIÓN APLICABLE

El objetivo de este Título es garantizar que tanto los empleadores como los trabajadores que estén sujetos a la legislación de la República de Chile o a la de Australia no tengan una doble obligación bajo la legislación de la República de Chile o la de Australia en relación a un mismo trabajo desempeñado por un trabajador.



XXIII Jornadas de la Asociación de Economía de la Salud
Miércoles, 4 de junio

18h 00
Mesa de comunicaciones (C06). Aseguramiento y dependencia.
Posibilidades y limitaciones del desarrollo del seguro de dependencia en España.
Joan Costa Font. Universidad de Barcelona.
Cobertura pública y doble cobertura de aseguramiento sanitario ¿Diferencias en la utilización de servicios? ¿Diferencias en la satisfacción? Josep Fusté Sugrañes. Catsalut. Barcelona



DERECHO A LA SALUD
1. El sistema sanitario uruguayo

Carné de asistencia
ASSE gestiona 34 hospitales -16 en Montevideo y 18 en el Interior- y 30 centros auxiliares, que realizan alrededor de 3.700.000 consultas por año.
Esta entidad consume el 90% del presupuesto total de Salud Pública, que asciende a U$S 261.965.000 (6,82% del presupuesto nacional), y produce gran parte de los servicios de salud prestados. En términos de cobertura, se estima que el 31% de la población del país es atendida por los servicios del MSP y el Hospital de Clínicas (dependiente de la Universidad de la República).
La clientela de ASSE está integrada por poseedores de Carnet de asistencia otorgado por el MSP, distribuidos en función de la condición socioeconómica del solicitante. El servicio puede ser gratuito o subsidiado (arancelado), en cuyo caso el usuario paga parcialmente el costo de su atención médica. Se estima que la tercera parte de la población -entre 800 mil y un millón de personas- son usuarias del servicio.
Actualmente, el MSP -a través de ASSE- se encuentra abocado a computarizar la matrícula íntegra de las instituciones médicas de todo tipo, para comparar las identidades de los usuarios requirentes de los servicios del MSP con quienes tienen asistencia privada. A quien se le constate una doble cobertura se le exigirá el pago del arancel del MSP.
El otorgamiento directo del carné gratuito en comunidades de pobreza notoria permitirá al MSP determinar con precisión qué población accede efectivamente a la asistencia.


La aplicación de la Iniciativa sobre los Trabajadores Migrantes de la Cumbre de las Américas  Elaborado por el Departamento de Estado para el Grupo de Revisión de la Implementación de la Cumbre
7 de abril de 2000

En los Estados Unidos, la Administración para la Seguridad Social (SSA) sigue buscando acuerdos para mejorar la coordinación de los derechos a los beneficios de la Seguridad Social y las obligaciones de contribuir a la misma para los trabajadores migrantes. Esos acuerdos bilaterales de Seguridad Social eliminan la doble cobertura y tributación de seguridad social, y ayudan a llenar las lagunas en la protección de los trabajadores que ejercen su profesión en los Estados Unidos y otros países. En el Hemisferio Occidental, ya existe un acuerdo con Canadá. En años recientes, ha cambiado el enfoque geográfico de las negociaciones de los acuerdos de la SSA y América Latina es ahora la zona que recibe atención especial. Después de la visita de estado del Presidente Clinton a Chile luego de la Cumbre de las Américas en abril de 1998, los dos países iniciaron negociaciones y posteriormente concluyeron con éxito la labor sobre el acuerdo de Seguridad Social entre Chile y los Estados Unidos, que se prevé entrará en vigor a comienzos de 2001. Ya han comenzado las conversaciones con Argentina y la SSA espera que se puedan comenzar negociaciones sobre acuerdos con otros países latinoamericanos en los próximos años.


URUGUAY

3. ORGANIZACION DEL SISTEMA DE SALUD
La organización sanitaria no ha tenido cambios importantes, en su estructura y organización. La estrategia a APS, que se viene aplicando desde la década del 8O, ha utilizado la red ambulatoria ya existente en ese momento, la que se fue ampliando a instancias de impulsos y necesidades locales.

A nivel de las unidades periféricas, existe un proyecto para la creación de un nuevo sistema de estadísticas, productividad y costos, y de evaluación de los resultados. Se está estudiando la implantación de un registro único de usuarios, a efectos de que ASSE, conozca exactamente el número de beneficiarios y se evite la doble cobertura. Esta información se considera indispensable para el cálculo más ajustado de los recursos y para la realización y el monitoreo de la gestión del presupuesto, así como se considera un paso imprescindible para la descentralización.

En el año 1995, el Ministerio de Salud Pública, envió al Parlamento dentro de la Ley Presupuestal un Proyecto de Ley, para descentralizar ASSE. Dicho proyecto no fue aprobado, sin embargo se sigue trabajando en el tema, especialmente en las propuestas de crear Hospitales Públicos Autogestionados, que dentro de las actuales potestades que tiene ASSE, le permitiera manejar recursos.


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Fuente: INDEC, Censo Nacional de Población y Vivienda, 1991.
Lamentablemente, la información censal no es coincidente con la proveniente de fuentes alternativas. Las deficiencias conocidas en materia de información básica han sido agravadas en el caso de las obras sociales por la existencia de una importante cantidad de casos de doble cobertura y dificultades para lograr información transparente por parte de esas instituciones. En este subsector se puede discriminar una docena de diferentes tipos de entidades, de acuerdo con su naturaleza institucional. De acuerdo con información elaborada por el ANSSAL, sobre la base de los registros de las propias obras sociales corregidos por las declaraciones juradas de los empleadores, 15.6 millones de personas estarían cubiertos por obras sociales del régimen de la Ley 22.269, de las cuales las obras sociales sindicales y las de administración mixta (fundamentalmente PAMI) cubrirían 13.4 millones (el 86% del total), según puede observarse en el cuadro 3. Ese universo incluye 281 entidades, de las cuales 216 son obras sociales sindicales, 24 de personal de dirección, 6 de administración mixta y 35 de diferente naturaleza. Debe notarse que la población cubierta por obras sociales de acuerdo con estos registros sería superior a la obtenida mediante el Censo de 1991 (según éste esa población sería de 18.8 millones de personas). Para lograr una información comparable, al total del cuadro 3 hay que sumarle la correspondiente a las obras sociales excluidas de la citada ley, que se estima entre 4 y 5 millones. En consecuencia la cobertura del subsector llegaría a los 20 millones de beneficiarios.
Cuadro 3
Población beneficiaria de las obras sociales por naturaleza institucional. Año 1996

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Fuente: Unidad de Investigación Estratégica en Salud. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación en base a Superintendencia de Servicios de Salud.
 
OTRAS MEDIDAS PARA AUMENTAR Y GARANTIZAR UN ACCESO SOSTENIBLE
o    Precios de referencia para la Seguridad Social.
o    Protección de programas prioritarios y negociaciones conjunta de precios (APS, SIDA,  Oncológicos, Vacunas, Leche, etc.)
o    Compras centralizadas.
o    Desgravación de insumos críticos.
o    Ordenamiento y apoyo a la producción estatal.
Av. 9 de Julio 1925 (C1073ABA) Buenos Aires República Argentina - consultas@ms
Asturias

El Gobierno impulsará la prescripción de medicamentos genéricos
El objetivo es un crecimiento de hasta un 4% anual. "Son seguros, eficaces y cuestan casi un 30 por ciento menos", afirma Riera

El Gobierno del Principado pretende incrementar hasta un 3 o un 4 por ciento anual el ritmo de crecimiento de la prescripción de medicamentos genéricos por los facultativos de la región, según indicó hoy el director general de Organización de las Prestaciones Sanitarias, José Ramón Riera.

Riera hizo estas afirmaciones durante la presentación de la campaña puesta en marcha por la Consejería de Salud para promover el uso de estos fármacos que, subrayó, "son seguros, eficaces, de alta calidad y cuestan casi un 30 por ciento menos que los de marca".

Según el director general, la utilización de los genéricos "contribuye a la sostenibilidad del sistema y a un ahorro de coste, sobre todo del gasto farmacéutico", que representa entre el 25 y el 30 por ciento del conjunto del gasto sanitario público.

Actualmente Asturias se sitúa en un porcentaje de prescripción de genéricos del 13,66 por ciento, lo que supone un gasto de 17 millones de euros, el 6,82 por ciento de la cantidad total de gasto farmacéutico.

A nivel nacional el porcentaje de prescripción de genéricos se sitúa por encima del 15 por ciento y el Gobierno regional prevé elevar esta cifra por encima de la que se registra en el conjunto de comunidades autónomas antes de que finalice esta legislatura.
Este incremento será posible, según Riera, gracias al nuevo concierto que la administración autonómica firmará próximamente con el Colegio Oficial de Farmacéuticos del Principado.

Asimismo incidió en que, desde la "plena libertad" de los médicos para prescribir, el preacuerdo para el desarrollo de la carrera profesional de los facultativos de la sanidad pública asturiana ya incluye un apartado relativo a la utilización de medicamentos genéricos.

La campaña sobre los medicamentos genéricos, que pretende concienciar a los ciudadanos de que el medicamento genérico es igual de seguro y eficaz que el medicamento de marca, supondrá la mayor inversión publicitaria realizada por la Consejería de Salud y tendrá un coste de 400.000 euros.


UCE apuesta por la prescripción por principio activo y el fomento de genéricos para frenar el gasto farmacéutico


MADRID, 1 (EUROPA PRESS)

El secretario general de la Unión de Consumidores de España (UCE), Juan Moreno, abogó hoy por la prescripción de medicamentos por principio activo y la potenciación del mercado de genéricos como fórmula para reducir el gasto farmacéutico, manteniendo los actuales niveles de atención farmacológica sin merma de la calidad ni de la eficacia terapéutica.

Según Moreno, algunos sectores aspiran a mantener un crecimiento irracional e interesado del gasto farmacéutico. Por ello, considera que la futura Ley del Medicamento debe tener como una de las máximas prioridades el control y racionalización del gasto farmacéutico, ya que, a su juicio, los excesos en el gasto han sido determinantes en la limitación de recursos para solucionar algunos problemas del sistema sanitario, como las listas de espera, los tiempos de consulta o la insuficiencia de personal y medios.

Asimismo, subrayó que esta prioridad sobre la contención del gasto debe hacerse compatible con aumentar los esfuerzos en I+D para afrontar más satisfactoriamente determinados problemas de salud pendientes, ya que no se trata sólo de gastar menos, sino de gastar mejor.

En este sentido, la UCE presentó datos de la OCDE que revelan que el gasto farmacéutico per capita en España durante 2003 fue de 401 dólares, por encima de la media de la OCDE (380 dólares), sólo precedido por Estados Unidos (728 dólares), Francia (606), Canadá (507), Italia (498), Islandia (453) y Alemania (436).

"Con estos datos, cualquier insinuación de que la industria farmacéutica podría reducir sus ya exiguas contrapartidas en valores añadidos cabría considerarla improcedente e inoportuna", añadió la organización de consumidores.


Dr De Michele Enrique

Las referencias son extensísimas .  Sin embargo es obvio que es necesario profundizar la legislación sobre prescripción por DCI  y cobertura por precios ponderados de los medicamentos , haciéndola no ya opcional , sino obligatoria en todos los subsectores.

El gasto en medicamentos a veces llega al 25 y hasta el 40 % del costo total del sistema de salud.

La prescripción por su nombre común internacional se encuentra en rémora y deben  reforzarse con reglamentaciones protectivas la conducta prescriptiva por DCI , y la cobertura porcentual por precios ponderados .

Esto no significa eliminar la cobertura del resto de los fármacos, sino alinear el gasto en el sentido de prestaciones probadamente costo-eficaces. Todos los medicamentos útiles estarán cubiertos, pero la cobertura ha de ser  porcentual del precio promedio del mercado para drogas y contenidos iguales.

7.3.1. Seguro Nacional de Enfermedades Especiales
Una variable clave para viabilizar el sistema federal y flexible de salud es
organizar y socializar el financiamiento de los tratamientos de enfermedades
catastróficas o especiales a través de un seguro nacional. Existe un grupo de
enfermedades de baja incidencia y alto costo cuyo tratamiento implica una
erogación de recursos tan elevada que desequilibra las ecuaciones presupuestarias de los organismos financiadores. Muchas de las mismas cuentan
con leyes específicas y sus tratamientos deben ser impartidos de manera
obligatoria (discapacidades, diabetes, insuficiencia renal crónica). Frente a la
escasez de recursos y a la imposibilidad de responder a la demanda, muchas
entidades financiadoras han implementado distintos mecanismos, tales como la
transferencia del riesgo a los prestadores, convirtiéndolos en pre-financiadores
del sistema o estableciendo diversas barreras de acceso al tratamiento.

Para revertir esta situación se implementará un seguro nacional que contemple a la totalidad de la población y permita la cobertura de estas patologías. El financiamiento del mismo debería estar integrado por todos los financiadores actuales, con una alícuota a determinar. Los recursos se constituirán en lo que se denomina reserva técnica, siendo el Estado el garante  de dichos fondos y no pudiendo ser los mismos asignados a otros fines. Las  prestaciones a cubrir, los medicamentos e insumos deberán estar establecidos taxativamente, así como las poblaciones determinadas de manera de permitir la aplicación de cálculos actuariales.

Para su concreción, la meta es que en el 2004 el Ejecutivo envíe al Parlamento el respectivo proyecto de ley.


Hasta ahí la propuesta del Plan Federal de Salud, hoy letra muerta. Sin embargo debemos rescatar esta idea, e intentar perfeccionarla .

Nuestra propuesta incluye también la formación de un Fondo Nacional de Enfermedades Catastróficas, de alto costo y patologías especiales.

Pero la idea está lejos de la concepción del  seguro de alta Complejidad planteado en su momento por Ginés. Los Seguros  reintegran el gasto en que el financiador  ha incurrido . Nosotros pensamos  más bien , en  la figura de una entidad  que “se hace cargo del caso”  ,  “le quita el problema al subsector” a cambio de la percepción de una cuota mensual .

Claro que el  objetivo de largo plazo es la  Cobertura Universal de los 40 millones de habitantes. Pero el núcleo inicial que proponemos para facilitar su viabilidad ,  es el 50 % de la población ( 35-40 % de la población sin cobertura mas 15-20%  de las obras sociales provinciales , más algún sector que desee adherir desde el comienzo a la propuesta )

De esta manera sólo necesitamos el consenso de los Ministros de salud provinciales y la Coordinación del MSAS de la Nación.

Dado que los demás subsectores ( Obras sociales y Privados )  tienen la obligación de brindar estos servicios, no se perciben resistencias a la vista, ni retaceos en la atención de la población y la incorporación al sistema se irá dando por simple convicción de los actores, o conveniencia económica.

QUE SE BRINDARA ?

Todas las  patologias que en un periodo de 30 días gasten mas de 15.000 pesos ( ó 3000 dólares ) , Patologías, medicamentos y tecnologías  especiales de alto impacto económico

Funcionamiento :  cuando cualquier subsector tiene un caso de este tipo, directamente se desentiende de su cobertura, gestión, auditoría, financiamiento y pago a los prestadores y se hace cargo de éste problema , la   estructura creada ad-hoc.

La  NORMATIZACION  NECESARIAMENTE SERÁ CENTRALIZADA, pero la gestión solo será centralizada en PATOLOGIAS MUY ESPECIFICAS (
POR EJEMPLO TRASPLANTES, anticuerpos monoclonales , etc  ) . El resto de la gestión  ha de ser DESCENTRALIZADA , PROVINCIAL  O REGIONAL,   para las coberturas de menor cuantía ( por ejemplo : HIV – ADICCIONES – grandes cirugías, tratamientos oncológicos , ETC )

Quienes han de ser prestadores ? : por libre elección, todos aquellos que se adecuen a la normativa, los valores arancelarios , los modelos de contratación  y a la supervisión , acreditaciones y auditoria.


CUAL ES EL COSTO  ESTIMADO  ??

0,5  - 1 dólar mensual PARA SECTORES CARENCIADOS  Y SIN COBERTURAS

2-3 dólares mensuales para la OOSS  PROVINCIALES

Las cuotas se ajustan por consumo.

Porque debemos hacer esto ??

PORQUE SI LO HACEMOS BIEN , PUEDE AYUDAR A REUNIR LAS VOLUNTADES NECESARIAS PARA AVANZAR HACIA UN SISTEMA
VERDADERAMENTE UNICO ,

Porque es lo que nadie puede pagar por su cuenta
Porque es lo que desfinancia a muchos agentes del sistema de  salud

Porque para gestionar este segmento se requiere
              concentración – acumulación de conocimiento
              economías de escala

Porque es ético que todos puedan acceder a esta prestaciones, y esto hoy no esta sucediendo .

Porque es una locura total, todo  lo que esta pasando  en esta franja de la prestación.

Ordenar y Coordinar el uso de los recursos  en un Sistema Único de Atención Primaria

Nuestra propuesta consiste en Coordinar y subsumir todos los fondos de atención primaria en un único Sistema .

Con algunas novedades.

e) no será  obligatorio su uso por los habitantes, y convivirá con el sistema de libre elección profesional ( aunque con otros costos directos )

f) será muy accesible para las personas y claramente competitivo , cuando se la confronte con  el sistema de libre elección.

g) habrá acciones obligatorias de los médicos del sistema sobre los habitantes quienes elegirán o serán asignados a un profesional , en la búsqueda de invertir la lógica de la atención 

h) Será Coordinado, Planificado, Normatizado y Supervisado en escalones  progresivos de Responsabilidad


La Normatización será centralizada , la ejecución será descentralizada POR PROVINCIAS y la operatoria, MUNICIPAL.

Se deberán  SUBSUMIR TODOS LOS FONDOS DE LOS DISTINTOS  PLANES EN UN SOLO SISTEMA

Se brindará Consultas – Las 15 practicas básicas – Psicoterapia . Planes preventivos – Atención del Individuo Sano – Puericultura – Atención Plan Materno y otros aspectos de la atención primaria  -

El sistema y sus profesionales deberán profesar un fuerte compromiso con la prescripción por genéricos

Fuerte coordinación con Municipios ( Agua-Cloacas-Viales-Adicciones-Ecotrastornos, etc) . Donde los hubiera, se utilizarán los Centros de Salud – Planes con Financiamiento Nacional e Internacional

La remuneración de los profesionales actuantes será un mix que incluirá un  monto fijo, un monto por   producción de prestaciones  , un monto por capacitación permanente , un monto por satisfacción de usuarios y un monto por particiapación en programas que van desde la oferta a la demanda .


¿POR QUE?

Porque es lo que puede cambiar el rumbo de la salud y nos puede ayudar a generar confianza para confluir en un único gran sistema.

Porque la estrategia de atención primaria ha demostrado su costo – eficacia

PERO SOBRE TODO POR RESPETO A NUESTRAS CASTIGADAS POBLACIONES


Cual es el costo  ?  2 a 3 dólares , dependiendo del diseño , del ahorro que genere , de los coseguros y del esfuerzo de coordinar todo lo disperso en un solo plan .